La chirurgie humanitaire: constats, enjeux et perspectives (partie 1)

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Ces 20 dernières années, l’assistance humanitaire internationale a été confrontée à une question majeure: les ONG occidentales conservent-elles leurs capacités à agir dans toutes les situations de crise?

Les raisons de la contraction de l’espace humanitaire sont multiples, au premier rang desquelles une insécurité notoire qui peut mettre en péril la vie des volontaires. Les programmes chirurgicaux, souvent en première ligne dans les situations d’urgence et de crise (conflits ou catastrophes naturelles), constituent un véritable prisme qui éclaire ces difficultés à la fois contextuelles, éthiques et opérationnelles qui ne peuvent trouver leur résolution qu’au travers de partenariats féconds avec les acteurs du sud.

Difficile mise en œuvre des programmes chirurgicaux dans les pays en développement

Les volontaires sont de moins en moins disponibles. Dans les situations d’urgence, constituer une équipe chirurgicale complète qui comporte au minimum un chirurgien, un anesthésiste et un infirmier de bloc opératoire représente souvent une gageure. La motivation des "French doctors" pour partir en mission s’est émoussée au fil des ans, pour plusieurs raisons: des problèmes sécuritaires qui ne vont qu’en augmentant, des sacrifices financiers qui ne peuvent plus être consentis en période de crise économique, un internat devenu "de spécialités" (l’examen classant national) qui forme moins de chirurgiens ayant un profil généraliste, pourtant indispensable dans des contextes précaires. Pour faire face à cette dernière difficulté, certaines ONG organisent des formations en interne, d’autres ont fait évoluer leur politique de recrutement en encadrant des chirurgiens juniors par des seniors.

En termes d’éthique, la chirurgie est une discipline "traceuse" qui tire l’action humanitaire vers le haut, mais attention aux dérives. Dans des contextes précaires où l’on ne dispose pas des mêmes moyens que dans les pays développés, perdre ses repères est un risque, notamment pour les moins expérimentés. Or, sans pour autant imposer un modèle occidental inadapté aux conditions d’exercice, il y a de grands principes sur lesquels il ne faut pas déroger: les règles d’asepsie et d’hygiène, la qualité des soins et la prise en charge post-opératoire, notamment.

Quand l’organisation et les systèmes qui sont attachés au parcours de soins sont défaillants, on assiste à des dérives qui peuvent s’avérer dramatiques. L’acte chirurgical se doit d’être à l’équilibre entre la qualité des soins avant, pendant et après les opérations, et un objectif quantitatif en adéquation avec un standard minimum qui permette de diminuer la mortalité.

Pour se prémunir contre les manques à l’éthique, l’aide humanitaire, dans l’objectif à la fois de soigner et de témoigner, doit s’adosser aux principes fondamentaux que sont la justice sociale, l’accompagnement des populations vulnérables dans leur émancipation, l’indépendance et l’équilibre avec les partenaires et les bénéficiaires. Ces valeurs rassemblent les acteurs de Médecins du Monde (MDM) autour d’un projet humanitaire.

De gros enjeux de santé publique se jouent autour de la chirurgie humanitaire

L’exemple du tremblement de terre en Haïti, en 2010, illustre parfaitement la complexité de certains questionnements éthiques qui n’ont pas échappé à de nombreux médias: fallait-il recourir à tant d’amputations des membres sans être certain des possibilités d’appareillage par des prothèses chères et peu disponibles, sans lesquelles tant d’unijambistes et de manchots ont été mis au ban de leur société? Inversement, le traitement de ces membres fracassés aurait-il dû être plus "conservateur", mais au prix d’interventions itératives parfois lourdes, et aux résultats fonctionnels aléatoires, sans connaître les capacités de leur prise en charge ni l’évaluation de leurs résultats après le désengagement de l’assistance internationale?

En termes opérationnels, de gros enjeux de santé publique se jouent autour de la chirurgie. En effet, deux milliards d’individus, majoritairement dans les pays du Sud, n’ont pas accès à des soins chirurgicaux qui pourraient les sauver. Dans ces pays, les conditions précaires et préalablement déstructurées constituent une difficulté supplémentaire pour la mise en place d’un programme sanitaire. A fortiori quand il s’agit de chirurgie qui, en règle générale, est plus demandeuse que d’autres disciplines en ressources humaines, en approvisionnements et en réhabilitation logistique. Pour répondre à l’urgence, toutes ces difficultés sont majorées par la contrainte de l’accélération du temps.

Les conséquences financières de ce renforcement de capacités nécessaire à la qualité des soins chirurgicaux sont certes à prendre en compte, mais elles doivent être mises en perspective avec certains programmes, notamment dans les urgences. En suscitant l’émotion, ces dernières attirent fortement les dons: par exemple pour les tremblements de terre de janvier 2010 en Haïti, ou plus récemment au Népal, en mai 2015. Dans ces situations d’urgence, pour que la réponse de chacun soit en adéquation avec ses capacités opérationnelles, la question se pose à trois niveaux: Faut-il faire? Comment le faire? Pour qui le faire?

L'importance de la formation de personnels

Pour pouvoir opérer de gros blessés, certains organismes interviennent sous des tentes, dans des hôpitaux de campagne, ou bien équipent lourdement des hôpitaux nationaux avec, dans les deux cas, des équipes expatriées qui interviennent de façon autonome. D’autres, comme MDM, n’ont ni la volonté ni la capacité d’agir de la sorte, et privilégient "les urgences autrement", en unités mobiles.

Ces unités sont majoritairement constituées par des acteurs locaux qui délivrent des soins de base en allant vers les communautés isolées et exclues du système de l’aide, soit parce qu’elles n’ont pas la possibilité géographique et économique d’accéder aux structures de santé, soit parce que ces dernières sont détruites ou leurs capacités débordées par l’urgence. Dans cette configuration, seuls les blessés légers peuvent bénéficier de soins qui, pour la plupart, relèvent de la médecine générale.

Ces modalités opérationnelles sont bien sûr complémentaires. Mais entre ces deux extrêmes, un gros travail reste à mener sur les nombreux blessés intermédiaires, trop graves pour des unités mobiles mais pas assez pour être envoyés vers des structures nécessitant des équipements plus lourds. À la condition d’un tri rigoureux, la prise en charge de ces patients est possible par un mode "ambulatoire", qui associe une anesthésie de courte durée, des gestes chirurgicaux simples relevant pour la plupart de la chirurgie orthopédique et traumatologique, et un retour chez soi quelques heures plus tard, permettant ainsi d’éviter la saturation des capacités d’accueil.

À long terme, pour faire face à la pénurie de personnels soignants dans les pays en développement, les programmes chirurgicaux n’ont de sens que s'ils sont pérennes: il faut qu’ils se sortent d’une logique de "substitution exclusive" pour s’adosser à de la formation comportant du transfert de compétences du Nord vers le Sud, qui a vocation à devenir Sud-Sud après la formation de formateurs. Quand elles existent, coopérer avec les universités est indispensable afin que ces formations puissent être validées et reconnues. L’intégration de missions de formation à la césarienne dans le continuum de soin de certains programmes en santé sexuelle et reproductive permettrait de sauver la vie de plus de 250.000 femmes par an en Afrique et en Asie.

 

Photo: Ce patient est allongé dans l'entrée d'une maison utilisée comme hôpital de fortune, à Homs. Février 2012. Crédit: Freedom House/Flickr.
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